Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie

Die Klinik für Allgemein-und Visceralchirurgie in unserem Haus unter der Leitung von PD Dr. Andreas Tittel trägt maßgeblich zur interdisziplinären Versorgung unserer CED-Patienten bei. Auch wenn es natürlich zu unseren wichtigsten Zielen gehört, Operationen bei unseren Patienten zu vermeiden, so sind nun doch bisweilen Operationen bei Patienten mit CED von großer Bedeutung, nicht nur zur Vermeidung und Beherrschung von Komplikationen der Erkrankung, sondern ggf. auch zur Einleitung einer effektiven Ersttherapie. In folgenden Situationen können Operationen bei CED Patienten wichtig und notwendig sein:

Insbesondere bei Morbus Crohn kann es zu Engstellen im gesamten Magen-Darm-Trakt kommen. Vor allem aber der Übergang vom Dünndarm zum Dickdarm, das sogenannten „terminale Ileum“ ist eine Prädilektionsstelle für die Ausbildung einer derartigen Engstelle, die man medizinisch als „Stenose“ bezeichnet. So kann diese Stenose, so unbehandelt oder unbemerkt, im Verlaufe der Erkrankung zu einer zunehmenden Einengung des Darmlumens führen, welche sich dann schließlich komplett verschließt oder z. B. durch eine faserreiche Nahrung („habe 2 Orangen gegessen“) sich akut verschließt und zu einem akuten Darmverschluss mit unmittelbarer Operationsnotwendigkeit für eine Notfall-OP führen kann. Die sofortige Erkennung eines Darmverschlusses ist eine sehr wichtige, interdisziplinäre Aufgabe bei symptomatischem Patienten mit Morbus Crohn und erfordert die rasche, interdisziplinäre Absprache und Diagnostik zwischen Gastroenterologie, Radiologie und Visceralchirurgie.

Ggf. kann eine Darmverengung oder sogar ein Darmverschluss auch durch Verwachsungen entstehen, die meistens Folge vorausgegangener Operationen sind, wie auch ein Darmverschluss durch die entzündliche Verklebung einzelner Darmschlingen zu einem sogenannten „Konglomerattumor“ verursacht werden kann. Auch derartige Situationen können unmittelbar zur Notwendigkeit einer Operation führen.
Leider kann es insbesondere bei Patienten mit Morbus Crohn zur Ausbildung von Eiteransammlungen neben dem Darm kommen, die man auch als „Abszess“ bezeichnet. Meistens sind diese Patienten akut krank bei der Vorstellung, weisen hohe Entzündungswerte, Fieber und deutliche abdominelle Beschwerden auf; auch hier ist eine rasche, interdisziplinäre Diagnostik mit Ultraschall, Radiologie, Gastroenterologie und Allgemeinchirurgie notwendig, um hier rasch für die Entlastung/ Ausräumung der Abszessformation zu sorgen. Oftmals gelingt dies auch durch Einlage einer gezielten Drainage in den Abszess, oder aber es wird eine operative Intervention mit chirurgischer Ausräumung des Abszesses notwendig.
Eine „Fistel“ ist medizinisch definiert als eine abnorme Verbindung zwischen zwei Oberflächen des menschlichen Körpers, so kann es bei Patienten mit Morbus Crohn zur Ausbildung von Fisteln z. B. zwischen einzelnen Darmschlingen kommen, aber auch zu Fisteln zwischen Darm und Harnblase oder zwischen Darm und Scheide, oder auch zwischen Darm und Bauchdecke oder auch zwischen Darm und der Haut um den After herum (Perianalfistel). Neben einer Intensivierung einer medikamentösen Therapie zur Beherrschung des entzündlichen Geschehens, ist bei der Ausbildung von Fisteln zumeist auch ein operatives Vorgehen zur Sanierung und Drainage des Fistelgeschehens notwendig. Insbesondere bei den perianalen Fisteln kann zunächst eine effektive Drainage des Fistelgeschehens durch Einlage einer Fadendrainage erfolgen, um dann die medikamentöse Therapie entsprechend in Rücksprache mit den Gastroenterologen zu intensivieren. Fisteln zur Harnblase, Scheide oder zwischen einzelnen Darmschlingen müssen leider oftmals auch operativ versorgt werden. Kardinalsymptome der Fisteln zur Scheide bzw. zur Harnblase sind immer der „Abgang von Luft“ über die Scheide oder über die Harnblase.
Bei hoch entzündlichen Veränderungen im Bereich des Afters, oftmals vergesellschaftet mit einem perianalen Fistelgeschehen (siehe oben) kann es auch notwendig und sinnvoll sein, den Darm für eine begrenzte Zeit (meistens 3 – 6 Monate) über die Bauchdecke auszuleiten in einem sogenannten „künstlichen Darmausgang“ oder auch „Stoma“ genannt. Diese Maßnahme stellt immer einen besonders schwerwiegenden Eingriff in das Körpergefühl unserer oftmals jungen Patienten dar. Verständlicherweise stehen die meisten Patienten zunächst einer derartigen Maßnahme ablehnend gegenüber. Bei medizinisch und lokal jedoch nicht beherrschbarem Fistelleiden im Perianalbereich kann eine derartige kurzfristige und passagere Ausleitung des Darmes jedoch vielfach einen guten Heilungsverlauf mit sich bringen und vielfach sagen die Patienten mit schwerem Fistelleiden nach Anlage des Kolostomas: „Ach hätte ich das doch schon viel früher gemacht…..“. Der Umgang mit einem künstlichen Darmausgang lässt sich sehr gut erlernen und nach entsprechender engmaschiger Kontrolle durch unsere Stomaschwestern dann auch sehr gut eigenhändig durchführen.

Die Anlage eines Stomas erfolgt z. T. auch im Rahmen von Operation bei z. B. entzündlich ausgelöstem Ileus (siehe oben), da das „Zusammennähen“ des Darmes (Anastomose) bei hoch entzündlichem Darm z. T. nur schwerlich gelingt und mit Komplikationen wie Anastomosenleckage vergesellschaftet ist; insofern wird in solchen Situationen z. T. auch ein schützendes, („protektives“) Stoma angelegt.
Leider besteht bei Patienten mit langjährigen chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen auch ein leicht gesteigertes Risiko für eine bösartige Entartung von Zellen im Dickdarm. Dieses Risiko ist bei Patienten mit langjähriger Colitis ulcerosa deutlich höher, als das Risiko bei Patienten mit langjähriger Morbus Crohn-Erkrankung. Aus diesem Grunde sind auch sogenannte Überwachungskoloskopien („Surveillance“-Koloskopien) ab einer bestimmten Krankheitsdauer bei beiden Erkrankungen notwendig und sinnvoll durchzuführen. Sollte bei diesen Surveillance-Koloskopien durch zweiPathologen bestätigte, hochgradig entartete Epithelzellen (hochgradige intraepitheliale Neoplasien – HGIEN) entdeckt werden oder es gar zur Identifikation von bereits bösartigen Zellen des Dickdarmes kommen, muss unverzüglich eine Resektion des Dickdarmsegmentes erfolgen. Während bei der Morbus Crohn Erkrankung die Entfernung des betroffenen Dickarmabschnittes mit entsprechendem Sicherheitsabstand die Therapie der Wahl ist, wird aufgrund der sehr hohen Wahrscheinlichkeit weiterer entarteter Zellen im gesamten Dickdarm bei der Identifikation von bestätigten HGIEN oder bösartigen Zellen bei Colitis ulcerosa die Entfernung des gesamten Dickdarmes angeraten. Als Reservoir zur Eindickung und Reservoirbildung für den Darminhalt erfolgt dann die Anlage eines sogenannten „Pouches“.

Sämtliche Patienten unseres CED-Zentrums werden vor Notfall- und Elektiveingriffen immer interdisziplinär und ggf. in unserer interdisziplinären CED-Konferenz einmal wöchentlich besprochen, um das optimale Vorgehen für unsere Patienten zwischen den einzelnen Disziplinen- Gastroenterologie – Visceralchirurgie – Gynäkologie – Radiologie abzustimmen. Sämtliche Eingriffe werden selbstverständlich in eingehenden Gesprächen mit den behandelnden Ärzten und dem Patienten erläutert und der weitere Behandlungsverlauf dargelegt.