Wunsch-Anfrage als Fahrgast

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Sie haben einen letzten Herzenswunsch? Geben Sie einfach die unten folgenden Informationen an und wir prüfen wie wir Sie unterstützen können. Unsere Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartner setzen sich schnellstmöglich mit Ihnen in Verbindung.

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Ihr Wunsch

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Beschreiben Sie den Wunsch, den Sie sich gerne erfüllen möchten.

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Geben Sie hier möglichst genau das Reiseziel an.

Für die Planung der Reise

Angaben für die Planung Ihrer Reise

Die folgenden Angaben sind für uns wichtig, um den Gesundheitszustand sowie die Lebensumstände treffend einschätzen zu können. Dementsprechend planen wir die Reise mit der Wunsch-Ambulanz individuell angepasst auf Ihre Bedürfnisse.

Angaben zu der persönlichen Situation – Gesundheitszustand

Gesundheitszustand

Gesundheitszustand und medizinische Situation *

Bitte geben Sie hier Informationen zu der Erkrankung und der Diagnose sowie ggf. bestehenden weiteren chronischen Erkrankungen an.

Hilfsmittel *

Bitte geben Sie hier an, welche Hilfsmittel vorhanden sind (z.B. Gehhilfe, Rollator, Pflege- oder Rollstuhl) und welche Hilfsmittel für die Fahrt mit der Wunsch-Ambulanz mitgenommen werden müssen.

Medikamente *

Bitte machen Sie hier Angaben zu den Medikamenten und der Pflege, die während der Reise mit der Wunsch-Ambulanz benötigt werden.

Allergien und Unverträglichkeiten *

Bitte geben Sie für unsere Planung mögliche Allergien und Unverträglichkeiten an.

Wohnsituation und Mobilität

Mobilität *

Wohnetage *

Körpergewicht *

Aufzug vorhanden

Ist ein Aufzug vorhanden?

Kontaktdaten

Kontaktinformationen

Bitte geben Sie hier eine Telefonnummer und eine e-Mail-Adresse an, unter der wir Sie oder eine von Ihnen autorisierte Person erreichen können.

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Datenschutzerklärung

Datenschutzerklärung <a href="https://www.johanniter.de/johanniter-kliniken/ev-krankenhaus-bethesda-moenchengladbach/datenschutzerklaerung-ev-krankenhaus-bethesda-moenchengladbach/" target="_blank">Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und verstanden.</a> *

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Einwilligungserklärung

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Ich erteile hiermit gemäß § 6 Nr. 2 i. V. m. § 13 Abs. 2 Nr. 2 DSG-EKD die Einwilligung, dass meine personenbezogenen Daten zum Zwecke der Planung und Umsetzung meiner Wunsch-Anfrage durch die Johanniter GmbH verarbeitet werden dürfen. *

Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass Sie die Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen können. Das heißt, dass durch den Widerruf Ihrer Einwilligung die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt wird. Weitere Informationen, insbesondere zu Ihren Rechten hinsichtlich Ihrer verarbeiteten personenbezogenen Daten, erhalten Sie in unserer Datenschutzerklärung. (Um zu der Datenschutzerklärung zu gelangen, klicken Sie auf den obenstehenden Link der Datenschutzbestimmungen.)

* Ihre Angaben und die Wunsch-Anfrage erfolgen auf freiwilliger Basis. Für die Erfüllung und Umsetzung der Wunsch-Anfrage sind die mit * markierten Felder erforderlich.

* Bitte füllen Sie alle obligatorischen (mit * markierten) Felder aus.