Wunsch-Anfrage als Angehöriger ohne Vollmacht Kontakt Sie möchten einer/einem Angehörigen einen letzten Herzenswunsch erfüllen? Geben Sie einfach die unten folgenden Informationen an und wir prüfen wie wir Sie unterstützen können. Unsere Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartner setzen sich schnellstmöglich mit Ihnen in Verbindung. Nachricht Angaben zum Antragssteller Kontaktdaten der antragstellenden Person Kontaktinformationen Bitte geben Sie hier eine Telefonnummer und eine E-Mail-Adresse an, unter der wir Sie erreichen können. Anrede Herr Frau Divers Vorname * Nachname * Telefonnummer * Ihre E-Mail-Adresse * Angaben zum Fahrgast Angaben zum Fahrgast Anrede Herr Frau Divers Vorname * Nachname * PLZ * Ort * Ihr Wunsch Ihr Wunsch für den Fahrgast Wunschbeschreibung * Beschreiben Sie den Wunsch, den Sie einer Angehörigen/einem Angehörigen gerne erfüllen möchten. Wunsch-Ort * Geben Sie hier möglichst genau das Reiseziel an. Datenschutzerklärung Datenschutzerklärung <a href="https://www.johanniter.de/johanniter-kliniken/ev-krankenhaus-bethesda-moenchengladbach/datenschutzerklaerung-ev-krankenhaus-bethesda-moenchengladbach/" target="_blank">Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und verstanden.</a> * Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und verstanden. * Einwilligungserklärung Checkbox * Ich erteile hiermit gemäß ist § 6 Nr. 2 DSG-EKD die Einwilligung, dass die personenbezogenen Daten zum Zwecke der Planung und Umsetzung der Wunsch-Anfrage durch die Johanniter GmbH verarbeitet werden dürfen. * Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass Sie die Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen können. Das heißt, dass durch den Widerruf Ihrer Einwilligung die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt wird. Weitere Informationen, insbesondere zu Ihren Rechten hinsichtlich Ihrer verarbeiteten personenbezogenen Daten, erhalten Sie in unserer Datenschutzerklärung. (Um zu der Datenschutzerklärung zu gelangen, klicken Sie auf den obenstehenden Link der Datenschutzbestimmungen.) * Ihre Angaben und die Wunsch-Anfrage erfolgen auf freiwilliger Basis. Für die Erfüllung und Umsetzung der Wunsch-Anfrage sind die mit * markierten Felder erforderlich. * Bitte füllen Sie alle obligatorischen (mit * markierten) Felder aus. Angaben prüfen